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近日，安徽省印发《安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(以下简称《实施办法》)，自2022年1月1日起，安徽省统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。此次改革，不仅创新建立了门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障，职工医保的个人账户在家庭成员之间也可以实现共济。
个人账户支付范围“扩容”
“职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式。统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。”安徽省医保局副局长汪和平介绍，随着经济社会的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显，主要问题是保障功能不足，减轻负担效果不明显，也存在不法分子实施欺诈骗保的现象。
因此，根据国家相关部署，安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，将推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。
根据实施办法，此次将改革个人账户计入办法，全省职工医保在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。
改革后，个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等4类费用。
报销比例50%起步并向老人倾斜
据介绍，调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金，主要用于门诊共济保障，提高职工普通门诊保障待遇。
对参保职工一个自然年度内在定点医疗机构普通门诊发生的以及在符合条件的定点零售药店门诊处方外配购药的政策范围内费用，在职人员的报销比例50%起步，退休人员提高5个百分点。同时，与个人账户计入额度相衔接，按照上年城乡居民人均可支配收入的3%左右设定“门槛费”、按照5%左右设定“封顶线”。
探索对基层医疗卫生服务机构实行门诊按人头付费、适度拉开不同层级医疗机构支付比例等，引导参保人员在基层首诊就医。
此外，还将继续执行医保门诊慢特病保障政策，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。还将逐步将多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。
将用三年完成新制度的转轨
按照政策，参保人员凭本人的医疗保障凭证，包括居民身份证、社会保障卡、医保电子凭证等，在定点医药机构门诊就医或购药费用，按规定由个人账户支付或医保报销。
退休异地安置、长期驻外工作和按规定转诊异地就医的职工，可在备案后到统筹地区外定点医疗机构普通门诊就医，联网结算医疗费用；未能联网结算的，凭医保凭证、医疗费用发票、病例等材料到参保地医保经办机构办理结算。
安徽省医保局表示，医保部门将加强对个人账户使用、结算等环节的动态审核管理，创新门诊就医服务管理办法，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，确保基金安全高效、合理使用。
据了解，此次建立职工门诊共济保障机制，全省将通过三年时间完成这项制度的转轨，确保改革惠及广大参保职工。近期，安徽省还将制定实施细则，并根据全省经济社会发展水平动态调整。
个人账户可用于支付的四类费用：
1、职工在定点医疗机构发生的政策范围内自付费用；
2、职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
3、职工参加长期护理保险的个人缴费等；
4、职工的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。
- 职工医保个人账户将可全家使用
